Dados do Trabalho

Título

RETALHO TORACO-LATERAL DE RAMOS PERFURANTES DE ARTERIAS INTERCOSTAIS LATERAIS - ALTERNATIVA VIAVEL NAS CIRURGIAS CONSERVADORAS DA MAMA PARA CARCINOMAS LOCALMENTE AVANÇADOS.

Introdução / Justificativa

A confirmação por múltiplos estudos do benefício de realizar uma cirurgia conservadora da mama (CCM) em relação à autoimagem e à qualidade de vida das pacientes, sem prejuízo ao controle oncológico, tem levado a realização de técnicas mais extremas de oncoplastia. Essa realidade resulta na busca do conhecimento e aplicação de diferentes técnicas para a reconstrução parcial da mama após ressecção de amplas áreas, com grandes perdas de volume. No caso a seguir, a indicação cirúrgica provável seria uma mastectomia total, seguida de radioterapia para tratamento de um tumor localmente avançado. Apresentamos a aplicação da técnica de reconstrução parcial associada à CCM com retalho tóraco-lateral de ramos perfurantes de artérias intercostais laterais.

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 50 anos, neurofibromatose tipo 1, mamas de médio volume, sem ptose, diagnosticada em outubro de 2022 com carcinoma ductal invasor, luminal híbrido, no quadrante súpero-lateral (QSL) da mama esquerda, estadiamento cT3cN2M0. A ecografia mamária revelou nódulo espiculado de 5,6cm e microcalcificações associadas. A paciente foi submetida à quimioterapia neoadjuvante combinada com doxorrubicina e ciclofosfamida, seguida de paclitaxel semanal e trastuzumabe. No exame físico após a quimioterapia, presença de adensamento ocupando todo QSL e linfonodomegalia axilar. A ecografia demonstrou redução do nódulo tumoral, porém houve aumento da área de microcalcificações, com extensão de 6cm. Baseado na dimensão da área de microcalcificações e no volume mamário reduzido, a área total de ressecção estimada corresponderia a mais de 25% do volume da mama, sendo necessária a associação de alguma técnica de oncoplastia para repor o volume perdido, trazendo tecido externo à área da mama. Foi realizada a CCM com ressecção de todo o QSL (medida do setor de mama 8,0x6,0x2,5cm) e linfadenectomia axilar, seguida da reconstrução parcial, utilizando a técnica do retalho tóraco-lateral de ramos perfurantes de artérias intercostais laterais. Antes da indução anestésica, foi realizada ecografia com Doppler para identificação e marcação na pele das artérias intercostais laterais e suas perfurantes. A marcação pré-cirúrgica foi feita em formato de "S alongado" (iniciando pela porção mais lateral do sulco inframamário e borda lateral da mama, seguindo em direção à linha axilar medial/posterior) incluindo na zona do retalho as perfurantes previamente marcadas. A marcação acima descrita para o retalho permite realizar a cirurgia sem mudança de decúbito, mantendo a paciente decúbito dorsal e permitindo a abordagem cirúrgica concomitante da axila. O resultado anatomopatológico demonstrou área de maior extensão tumoral de 7,0x5,0x2,0cm com margens livres e 4 linfonodos positivos, dentre os 16 removidos.
A paciente apresentou excelente evolução com pouca dor pós-operatória e grande satisfação com o resultado estético da mama e da cicatriz, a qual fica em situação menos evidente, se comparada a outras abordagens tradicionais.

Discussão

A técnica de retalho tóraco-lateral de ramos perfurantes de artérias intercostais laterais foi inicialmente descrita por Hamdi et al em 2006, quando relataram a necessidade de reposicionamento intraoperatório da paciente devido ao acesso mais posterior. Em 2019, Meybodi et al publicaram um artigo com uma série de casos utilizando essa técnica modificada, como empregada neste relato. A cicatriz menos visível e a não necessidade de reposicionamento da paciente contribuem para um procedimento mais eficiente e esteticamente adequado. Além disso, o preenchimento do defeito cirúrgico com tecido autólogo proporciona uma solução duradoura e reduz o risco de complicações associadas a materiais sintéticos e radioterapia.
Esse relato de caso demonstra que o retalho tóraco-lateral de ramos perfurantes de artérias intercostais laterais é uma abordagem inovadora e promissora para a reconstrução mamária após cirurgia conservadora da mama com amplas áreas de ressecção. Oferece a vantagem de um retalho com maior mobilidade e maior potencial de avanço para áreas mais mediais da mama. A técnica oferece resultados estéticos satisfatórios, com uma cicatriz menos aparente, preservando a unidade mamária, devolvendo o volume e, com isso, mantendo a simetria e forma da mama. O uso das técnicas oncoplásticas permite reduzir as indicações de mastectomias. A técnica acima descrita permite a abordagem de tumores localmente avançados, ampliando as opções de retalhos regionais e preservando retalhos mais nobres como o miocutâneo de grande dorsal.