Dados do Trabalho

Título

MASTECTOMIA ROBOTICA BILATERAL REDUTORA DE RISCO - RELATO DE CASO E AVALIAÇAO DE APLICABILIDADE

Introdução / Justificativa

As mastectomias redutoras de risco tem sido uma possibilidade para as paciente com mutações genéticas que impliquem em um alto risco para o desenvolvimento de câncer. É um procedimento que apresenta riscos, diante disto torna-se importante procurar estratégias para redução do risco de complicações.
A mastectomia robótica foi inicialmente descrito pelo Dr. Antonio Toesca, no Instituto Europeu de Oncologia (Milão/Itália), no ano de 2015. Estudos e relatos subsequentes demonstraram a viabilidade deste procedimento com riscos de complicação pequenos que encorajam novos estudos com o uso desta técnica.
Este procedimento foi realizado no Hospital de Clínicas de Passo Fundo/RS em 08/07/2023, sendo o segundo centro médico no Brasil a realizar mastectomia robótica. Foram obtidos consentimentos de paciente e realizado orientações sobre os dados atuais da literatura sobre esta técnica.

Relato de caso

M.C.V., fem., 41 anos, histórico de fibroadenoma, sem antecedente de cirurgia mamária prévia. Apresenta irmã com diagnóstico de câncer de mama e mutação em BRCA2. Foi solicitado painel multigênico para câncer que evidenciou mutação patogênica em BRCA2, c.8878C>T (p.Gln2960*), idêntica à mutação apresentada pela sua irmã. Neste momento foi conversado, conjuntamente com equipe multiprofissional (mastologista, cirurgião plástico e ginecologista), sobre a possibilidade de cirurgia redutora de risco. Exames mamários de controle realizados em junho/2023 (mamografia, US e RNM mamas) não evidenciaram alterações suspeitas, BI-RADS 2. Conversado sobre as possibilidades de cirurgia, após consentimento informado, paciente optou por realizar mastectomia bilateral redutora de risco robótica assistida. No dia 08/07/2023, no Hospital de Clínicas de Passo Fundo/RS, foi realizado o procedimento cirúrgico com o uso da plataforma Da Vinci X (Intuitive Surgical). Após indução anestésica e posicionamento de paciente (incluindo posicionamento de braços) , iniciou-se o procedimento pela mama esquerda para posteriormente realizar em mama direita. Através de incisão de 4 cm na linha axilar média, foi realizado dissecção inicial subcutânea, com subsequente infiltração de toda a mama (com solução composta de 500ml de SF0,9% e 1 ampola de adrenalina 1mg/ml) e posterior tunelização do subcutâneo. Após esta preparação foi inserido o dispositivo de portal único GelPOINT Advanced Access Platform. Neste momento foi realizado o docking. A pressão de gás utilizada foi de 8mmHg. Instrumentos utilizados foram ótica 30, tesoura monopolizar e pinça ProGrasp. Por meio da robótica foi realizado inicialmente dissecção subcutânea dos quadrantes superiores, depois dos quadrantes inferiores, dissecção do tecido retroareolar e finalmente a dissecção do plano posterior. Neste momento foi realizado o undocking, com subsequente retirada da peça operatória (mama). A reconstrução pré-peitoral foi realizada com prótese anatômica de poliuretano (Silimed), 315XH. Após reposicionamento de paciente, repetiu-se o procedimento para a mama direita. Os tempos de cada fase do procedimento foram: posicionamento de paciente: 35 min (mama esquerda) e 23 min (mama direita); incisão cutânea e inserção do GelPOINT: 37 min (mama esquerda) e 35 min (mama direita); docking: 11 min (mama esquerda) e 64 min (mama direita); procedimento cirúrgico robótico (tempo de console): 2h47min (mama esquerda) e 1h14min (mama direita); undocking, reconstrução mamária e fechamento: 39min (mama esquerda) e 66min (mama direita). No pós-operatório paciente teve atendimento da fisioterapia, com uso de linfotapping em mamas reconstruídas. Teve excelente evolução pós-operatória, sem queixas de dor em leito cirúrgico. Não se observou isquemia ou necrose ou outras complicações. Anatomopatológico evidenciou hiperplasia ductal atípica bilateral, com margens livres. Teve excelente resultado reconstrutivo, com ótima satisfação da paciente com o resultado.

Discussão

Sobre mastectomia robótica, idealmente ela deve ser realizada em mamas de pequeno volume e sem ptose (ou mínima ptose). Quando realizada em tratamento de câncer, procurar realizar em diagnósticos iniciais, com o tumor distante da pele, em que não haja perspectiva de retirada de pele ou do complexo areolomamilar.
Nas mastectomias tradicionais, a dissecção pode ser dificultada exigindo tração da pele com os instrumentos. Por via robótica, como o gás CO2 é inflado uniformemente, não há esta tensão excessiva que pode ocorrer em alguns procedimentos, o que pode favorecer uma redução de complicações cutâneas e consequentemente em melhor resultado final do procedimento. Estudos adicionais ainda são necessários para validar este procedimento.
Este primeiro procedimento realizado em Passo Fundo teve como objetivo também ser um piloto para delinear um trial que busque trazer mais evidências sobre os potenciais benefícios com o uso da robótica em pacientes selecionados.