Dados do Trabalho

Título

LESAO DE DUCTO TORACICO EM PACIENTE SUBMETIDA A LINFADENECTOMIA AXILAR: RELATO DE CASO

Introdução / Justificativa

O Ducto Torácico é responsável pelo transporte da linfa do intestino até a corrente sanguínea. Se origina na cisterna do quilo, que é a convergência dos linfáticos intra-abdominais e insere-se na junção das veias subclávia e jugular esquerdas. As lesões cirúrgicas dessa estrutura têm sido descritas após procedimentos cirúrgico torácico, principalmente nos realizados no estreito torácico superior esquerdo, interrompendo assim inadvertidamente o ducto torácico ou lacerando os tributários linfáticos. O diagnóstico clínico se baseia na maioria das vezes no débito elevado do dreno de tórax introduzido, acompanhado do aspecto leitoso. Além disso, tomografia computadorizada, linfocintilografia e linfoangiografia são métodos possíveis para diagnóstico. As séries clínicas sobre lesões do ducto após cirurgias torácicas relatam que em aproximadamente 25% a 50% dos casos ocorre fechamento espontâneo da fístula com medidas conservadoras, após introdução de nutrição parenteral ou dieta enteral com triglicérides de cadeia média. O restante existe a necessidade de tratamento clínico-cirúrgico. O tratamento operatório consiste na realização de videotoracoscopia ou toracotomia direita com identificação do ducto linfático, seguida de sua ligadura.

Relato de caso

Paciente, 56 anos, admitida relatando presença de nódulo em mama esquerda (NME). No exame físico, evidenciada área de espessamento de aspecto nodular endurecido ocupando todos os quadrantes laterais de mama esquerda com cerca de 8cm. Ultrassonografia das mamas mostrava uNME de 5,4cm entre 3 e 4h à 7cm mamilo de aspecto irregular classificado como Birads 5. A mamografia evidenciou mamas densas com microclacificações de aspecto benignos classificadas como Birads 2. Core Biopsy demonstrou Carcinoma Mamário Invasivo do Tipo Não Especial (CI NST) grau histológico 2 e imunohistoquímica, Luminal B. Encaminhada para tratamento neoadjuvante. Ao término, foi evidenciado redução da lesão que no exame físico se mostrava como área de espessamento mal delimitado que em exame ultrassonografico mostrava uma lesão de 2,4cm (lesão residual) e em mamografia descrita uma área de distorção associada a microcalcificação pleomorficas no terço posterior JQL ME. Submetida a quadrantectomia e Biopsia de Linfonodo Sentinela à Esquerda cujo o anatomo demonstrou o CI NST 2cm , margem inferior e profunda boçalmente comprometidas e 2 de 4 linfonodos com micrometastase. Indicado nova reabordagem cirúrgica para ampliação de margens cirúrgicas e linfadenectomia axilar. No 1° dia pós operatório apresentou drenagem de secreção quilosa por dreno Portovack (débito de 370ml). Foi iniciada dieta zero em gordura com suplementação com dieta rica em triglicerídeos de cadeia média e programada reabordagem com tentativa de identificação do ducto linfático. Solicitado análise da secreção e a dosagem do triglicerídeo resultou em 750mg/dL. No 2° dia pós operatório (DPO) o débito do dreno permaneceu alto (1050 ml/24h) e no terceiro, foi de 820ml/24h. Reabordada axila no 4° DPO seguindo orientações de preparo cirúrgico conforme sugerido pela equipe de Cirurgia Torácica: Fornecer 200ml de alimento gorduroso (sugerido Azeite de Oliva ou Creme de Leite) 1h antes do procedimento na intensão de aumentar a produção da secreção facilitando assim a indentificação do ducto lesado durante a reabordagem. Foi identificado saída de secreção quilosa em regiao de parede torácica onde foi feita uma sutura em Barra Grega com Vicryl 3.0. Instalado novo dreno Portovack. Mantido dieta zero com suplementação dietética rica em triglicerídeos de cadeia médias e compressa fria no local. O débito do dreno reduziu progressivamente e o aspecto passou de quiloso/hemático para seroso. Recebeu alta no 13° dia pós operatório (sendo o 8° de reabordagem axila) com débito seroso de 30ml/24h. Após alta, retirado o dreno 15 dias após a reabordagem, e manteve dieta por um mês.

Discussão

O caso descrito mostrou uma situação rara na qual houve lesão do Ducto Torácico ou de Ducto linfático tributário durante uma cirurgia axilar. Na literatura é descrito desde abordagens conservadoras até abordagem cirúrgica para correção da lesão. Na maioria dos casos, os pacientes com vazamentos de alto volume são tratados com repouso intestinal completo pela administração de nutrição parenteral , correção agressiva das perdas de fluidos e eletrólitos, ligadura do ducto torácico ou embolização percutânea do ducto torácico. Há ainda a descrição do uso de somatostatina ou octreotíde como adjuvantes no tratamento. No caso descrito houve a tentativa de ligadura do ducto, a qual apresentou resolução parcial. A manutenção da dieta oral com triglicerídeos de cadeia média foi eficaz para completar o fechamento da fístula.