Dados do Trabalho

Título

ADMINISTRAÇAO PARENTERAL DE METOTREXATO PARA CONTROLE DE MASTITE GRANULOMATOSA IDIOPATICA PERSISTENTE

Introdução / Justificativa

A mastite granulomatosa idiopática (MGI) é uma doença inflamatória crônica, benigna, sem etiologia conhecida, que permanece sem consenso sobre tratamento, principalmente em casos recorrentes e refratários aos fármacos disponíveis atualmente. Por ser uma patologia rara, cuja prevalência real é incerta, há pouco consenso sobre a melhor conduta médica a ser utilizada, principalmente quando o indivíduo acometido não responde aos tratamentos convencionais. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de uma paciente com diagnóstico de MGI bilateral, de difícil controle, atendida no Ambulatório de Mastologia do Hospital Fêmina (Grupo Hospitalar Conceição), em Porto Alegre-RS, que recebeu metotrexato parenteral, apresentando remissão completa da doença.

Relato de caso

Paciente de 44 anos, feminina, branca, é atendida em ambulatório de mastologia apresentando lesões em mama esquerda surgidas há 1 mês, acompanhadas de descarga papilar sanguinolenta espontânea, precedidas por vesículas que se romperam, formando crostas. Relatou ter percebido surgimento de nodulação axilar esquerda cerca de 3 meses antes. Negava febre ou trauma local. Referia ter realizado tratamento antibiótico previamente, sem alteração do quadro.
Como comorbidade, a paciente apresentava transtorno depressivo, estando em uso de escitalopram, e história de epilepsia, em uso de ácido valpróico. Menstruava em ciclos regulares, e apresentava laqueadura tubária. Sua última gestação havia ocorrido há 18 anos atrás. Negou tabagismo, etilismo ou drogadição.
Trouxe exames de imagem e laboratoriais recentes sem alterações significativas.
Ao exame físico, apresentava diversas lesões crostosas em superfície cutânea da mama esquerda (excetuando-se região do complexo aréolo-mamilar), algumas em regressão, sem nódulos ou adensamentos palpáveis, nem descarga papilar. Não havia linfonodomegalia axilar palpável à esquerda. Mama e axila direitas sem particularidades.
Inicialmente foi questionado eczema mamário como hipótese diagnóstica, e instituído tratamento com corticosteroide tópico. Não apresentado alteração do quadro, foi iniciado corticosteroide oral. Iniciou então com lesões semelhantes em mama direita. Foi realizada biópsia, que teve resultado anatomopatológico sugestivo de mastite granulomatosa bilateralmente. Foram realizados ainda exames para descartar possíveis diagnósticos diferenciais e patologias concomitantes.
Optou-se por iniciar também metotrexato (MTX) via oral (VO), tendo sido realizado aumento progressivo de dose. A paciente seguia com lesões mamárias ulceradas bilateralmente, sendo então encaminhada para avaliação reumatológica.
A equipe multidisciplinar optou por iniciar MTX parenteral, inicialmente com 0,6ml/ semana via subcutânea (SC). Após início das aplicações SC de MTX, a paciente apresentou remissão gradativa das lesões mamárias bilaterais, até sua cicatrização completa, sem novas recorrências.

Discussão

A recorrência da MGI é comum e está associada ao tamanho e número das lesões, ulceração da pele e presença de fístulas. O manejo ideal de pacientes com sintomas persistentes e progressão de MGI é incerto, havendo diferentes abordagens descritas.
Alguns pesquisadores acreditam que o uso de corticosteroides, concomitantemente ou não com MTX, pode ser útil para reduzir sinais inflamatórios e possivelmente a deformidade mamária.
Se houver ausência de resposta a dois ciclos de corticosteroides, o MTX é uma opção viável, modulando o processo inflamatório. Um estudo observacional incluindo 19 pacientes com IGM, com a maioria deles apresentando falhas nos tratamentos já realizados, o uso de MTX foi associado à remissão da doença em 75% dos casos.
Este fármaco pode ser administrado com segurança por diversas vias, e quando utilizado VO, é absorvido de forma variável. Seus níveis séricos aumentam de forma consistente quando é administrado por via parenteral, o que não ocorre na ingestão oral. Essa diferença na absorção pode ter implicações terapêuticas, pois alguns pacientes podem responder melhor à terapia parenteral, que aumenta a biodisponibilidade do fármaco. A diferença nos níveis da droga entre a administração parenteral e oral é ainda mais importante em doses mais altas dentro da faixa terapêutica usual.
Embora tenha sido utilizado com êxito para a paciente do presente relato, a aplicação de MTX via SC para tratamento de MGI não está descrita na literatura, havendo necessidade de estudos específicos para que possa ser recomendada formalmente.
Durante o trabalho, tornou-se evidente a dificuldade em estabelecer um caminho ideal ao tratar casos persistentes de MGI. As limitações existentes atualmente na abordagem terapêutica dificultam a resolução de quadros complexos, portanto uma abordagem adequada pode requerer atuação multidisciplinar, a fim de analisar amplamente aspectos patológicos, evolutivos, farmacológicos, clínicos e cirúrgicos da doença. Novas pesquisas poderão complementar esse tópico futuramente.