Dados do Trabalho

Título

GIGANTOMASTIA ASSOCIADA AO USO DE CONTRACEPTIVO HORMONAL: RELATO DE CASO

Introdução / Justificativa

A gigantomastia (GM) é uma condição rara, marcada por aumento generalizado, maciço e incapacitante das mamas. Essa alteração pode cursar com desfechos graves, como necrose local, infecções, úlceras e sangramentos; além de desordens psicológicas. Até o momento, não há uma classificação universal para GM, o que dificulta a avaliação precisa de sua incidência. Este trabalho apresenta um relato de caso de GM após uso de contraceptivos hormonais submetido a tratamento medicamentoso seguido de abordagem cirúrgica reconstrutora. Possui submissão e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa local (49_23).

Relato de caso

Paciente feminina, 24 anos, branca, procedente de Curitiba-PR. Procurou o serviço de mastologia por aumento de volume de mamas expressivo em 4 meses, com aumento de seis números do tamanho da roupa íntima. Relatou também escurecimento cutâneo, aumento da consistência local e desconforto importante. Negou comorbidades ou história patológica prévia significativa. Apresentava história de gestação há 4 anos e amamentação por 30 meses sem aumento mamário significativo. Realizou uso de contraceptivos combinados e também progestágeno injetável trimestral antes da gestação, sem intercorrências. Após o período de lactação, retomou o uso do injetável trimestral prévio por 18 meses, porém, devido a ganho ponderal, trocou pelo combinado de valerato de estradiol e dienogeste, quando então iniciou com aumento súbito mamário após 4 meses do início. Ao exame físico, apresentava mamas muito volumosas bilateralmente, associadas a edema e hiperemia. Trazia exames complementares de mama sem achados suspeitos. Optou-se, inicialmente, por terapia medicamentosa com tamoxifeno 20mg/dia com redução importante do volume e dos sinais flogísticos locais, bem como alívio dos sintomas de desconforto. Foi submetida então a hemimastectomia bilateral com amputação e enxertia do complexo aréolo papilar, seguida de reconstrução com prótese em abril de 2023. A análise das peças cirúrgicas demonstrou hiperplasia fibroadenomatóide difusa. Não teve complicações no pós-operatório e apresentou resultado estético e funcional satisfatório.

Discussão

A etiologia da GM não é bem elucidada, dentre as causas possíveis constam: gestacional, juvenil, farmacológica, idiopática, relacionada a tumores benignos ou malignos, hiperplasia pseudoangiomatosa estromal, distúrbios hormonais e obesidade. O envolvimento hormonal na fisiopatologia permanece pouco compreendido, com hipótese de resposta ou sensibilidade tecidual anormal ao estrogênio e progesterona. Da mesma forma, associação com contraceptivos hormonais possuem pouca investigação na literatura. Um estudo caso-controle analisou adolescentes e mulheres em seguimento após tratamento cirúrgico de GM não encontrando associação entre contraceptivos hormonais combinados com risco de novo aumento mamário. Já em relação a conduta, a abordagem cirúrgica é a preferida na GM pela maioria dos autores em detrimento à terapia medicamentosa, entretanto, o manejo da hipertrofia grave ainda é um desafio. O tamoxifeno, antagonista do receptor de estrogênio, possui aplicação na literatura, usado como primeira escolha de tratamento antes da cirurgia na hiperplasia juvenil. É também associado a menor taxa de recidiva, necessidade de novas abordagens no pós-operatório, diminuição do processo inflamatório local e retarda o aumento da mama no período perioperatório. Porém, deve-se considerar os efeitos colaterais no uso do tamoxifeno, de acordo com a idade da paciente, incluindo hiperplasia endometrial, fogachos, aumento do risco de eventos tromboembólicos e alterações ósseas. Não existe consenso quanto à dosagem e tempo de tratamento entre os estudos. As opções cirúrgicas incluem a mastectomia e a mamoplastia redutora associada a enxertia do complexo aréolo papilar (ECAP) ou ao pedículo vascular, sem diferença entre seus tipos. A maioria dos estudos promove a mamoplastia redutora como a técnica ideal devido vantagem em preservar a lactação em pacientes jovens, resultado cosmético superior e menor impacto psicológico. Porém, em mamas com volume muito alto, onde a viabilidade vascular do CAP pode ser comprometida, a técnica mais segura é a mastectomia com ECAP. Ademais, a mastectomia é associada a menor taxa de recorrência e permite a reconstrução com expansor ou prótese, aumentando a aceitação estética pós cirúrgica e resultados mais duradouros. A paciente do presente relato desenvolveu hipertrofia mamária súbita, sintomática, com único fator de gatilho o uso do contraceptivo e sua transição abrupta. A terapia medicamentosa inicial permitiu uma abordagem cirúrgica menos extensa, enquanto a escolha pela hemi mastectomia, a ECAP e a reconstrução com prótese, garantiu melhor segurança do que o pedículo vascular. Diante disso, podemos ressaltar a necessidade de mais estudos que explorem o papel dos contraceptivos na GM.